Jornal Oficial Eletrônico dos Municípios - Mato Grosso

DECRETO Nº 006, DE 30 DE MARÇO DE 2015.

“Aprova a Instrução Normativa nº 001/2015, que disciplina normas e procedimentos para prescrição de medicamentos no Sistema de Saúde Pública (SSP) e dá outras providências”.

O Sr. Venceslau Botelho de Campos, Prefeito do Município de Santo Afonso, Estado de Mato Grosso, no uso de suas atribuições legais;

Considerando, o disposto no art. 31 da Constituição Federal, art. 59 da Lei de Responsabilidade Fiscal e Lei Municipal nº 1.030 de 04 de dezembro de 2007;

Considerando, a melhoria da operacionalização do Sistema de Controle Interno do Município no âmbito do Poder Executivo.

Considerando a Resolução do Conselho Municipal de Saúde de nº 002/2015, de 26 de Março de 2015, que aprova a Instrução Normativa n° 001/2015 da Secretaria Municipal de Saúde de Santo Afonso;

DECRETA:

Art. 1°. Fica aprovada a Instrução Normativa n° 001/2015, que disciplina normas e procedimentos para prescrição de medicamentosno Sistema de Saúde Pública.

Art. 2°. A Instrução Normativa n° 001/2015 segue em anexo a este Decreto, fazendo parte integrante do mesmo.

Art. 3°. Caberá à Secretaria Municipal de Saúde a divulgação da Instrução Normativa ora aprovada, que passa a vigorar a partir desta data.

Art. 4°.

Este Decreto entrará em vigor na data de sua publicação.

Art. 5°. Revogam-se as disposições em contrário.

Gabinete do Prefeito Municipal de Santo Afonso, Estado de Mato Grosso, em 30 de Março de 2015.

Venceslau Botelho de Campos

Prefeito Municipal

INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 001/2015

Versão: 01

Aprovação Pelo Conselho Municipal de Saúde: 26 de Março de 2015

Ato de Aprovação do Conselho Municipal de Saúde: Resolução de Nº 002/2015.

Aprovação Pelo Poder Executivo: 30 de Março de 2015

Ato de aprovação do Poder Executivo: Decreto nº 006/2015

Unidade Responsável: Secretaria Municipal de Saúde

Setores envolvidos: Unidades de Saúde Vinculada ao Sistema de Saúde Pública

1)DOS OBJETIVOS:

1.1)Assessoramento técnico:

-À Gerência de Assistência Farmacêutica;

-Definir critérios para o uso de medicamentos e produtos afins;

-Elaborar normas para prescrição, dispensação, medicamentos novos e de uso restrito, visando disciplinar e harmonizar condutas terapêuticas, para racionalizar o uso de medicamentos;

-Elaborar e incentivar a adoção de protocolos terapêuticos e diretrizes terapêuticas;

-Avaliar pedidos de inclusão e exclusão de medicamentos da relação de medicamentos essenciais.

1.2)Investigação:

-Fomentar a investigação sobre utilização de medicamentos e utilizar os resultados como insumo para desenvolvimento de outras funções;

-Contribuir com as ações de farmacovigilância;

-Promover estudos de utilização de medicamentos (consumo, perfil de utilização, reações adversas, impacto econômico etc).

1.3) Ações educativas:

-Desenvolver e apoiar ações que visem à promoção do uso racional de medicamentos;

-Elaborar e divulgar informações sobre os medicamentos para profissionais da saúde e usuários, por meio da Internet, boletins eletrônicos e/ou outros meios.

2)DO AMPARO LEGAL:

2.1)Considerando a Lei Federal nº. 5.991, de 17 de dezembro de 1973, que dispõe sobre o controle sanitário do comércio de drogas, medicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos;

2.2)Considerando o Decreto nº 74.170, de 10 de junho de 1974, que regulamenta a Lei nº 5.991/73;

2.3)Considerando a Lei Federal n° 9.787 de 10 de fevereiro de 1999, que dispõe sobre a vigilância sanitária, estabelece o medicamento genérico e dispõe sobre a utilização de nomes genéricos em produtos farmacêuticos;

2.4)Considerando a Resolução 357 do Conselho Federal de Farmácia de 2001 que aprova o regulamento técnico das boas práticas de farmácia;

2.5)Considerando a Portaria nº 1.179, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, de 17 de junho de 1996, RESOLVE criar as seguintes normas gerais à Assistência Farmacêutica.

2.6)E considerando a Portaria nº. 344 de 12 de maio de 1998, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária que aprova o Regulamento Técnico sobre substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial.

3)DOS PROCEDIMENTOS:

3.1)As aquisições de medicamentos e as prescrições médicas e odontológicas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), adotarão obrigatoriamente a Denominação Comum Brasileira – DCB (ou seja, o nome genérico, da substância ativa), instituída pela Portaria nº 1.179, de 17 de junho de

1996 da ANVISA – ou, na sua falta, a Denominação Comum Internacional (DCI), conforme determina o art. 3º da Lei Federal n° 9.787/1999;

3.2)Todo o medicamento somente será fornecido mediante apresentação de receita médica ou odontológica original, oriundas de Unidades de Saúde do SUS, a pacientes residentes em Santo Afonso. A mesma deve estar prescritas de acordo com o que define esta normativa e segundo as dosagens e apresentações existentes na lista da Relação Municipal de Medicamentos (REMUME) deste município.

3.3)As receitas poderão ser realizadas manualmente com letra legível.

3.4)Em relação à prescrição de medicamentos, devem-se observar os seguintes itens que são essenciais a dispensação, pois somente será aviada a receita que atenda aos critérios:

-Ausência de rasuras e emendas, prescrita em português, observando a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais, em consonância com o art. 35, da Lei nº 5.991/73;

-Contenha a identificação do prescritor, com o número de registro no respectivo conselho profissional;

-Que contenha o nome completo do paciente;

-Utilizar-se da Denominação Comum Brasileira – DCB (ou seja, o nome genérico, da substância ativa) ou, na sua falta, Denominação Comum Internacional (DCI);

-Que contiver a forma farmacêutica, posologia, apresentação, método de administração e duração do tratamento;

-Descreva adequadamente o modo de usar;

-Local e data de emissão;

-Assinatura e carimbo do prescritor;

-Carimbo indicando o local da consulta médica, PSF/Centro de Saúde, etc.

3.5)Não serão aviadas receitas rasuradas e/ou que possam induzir o erro ou troca na dispensação dos medicamentos ou que se apresentem em forma de código (sob siglas, números, etc.);

3.6)Deve-se observar o receituário específico e a notificação de receita para a dispensação de medicamentos sujeitos à controle especial de acordo com a sua classificação, obedecendo às disposições da legislação federal específica, sendo a Portaria nº 344 de 12 de Maio de 1998 para Psicotrópicos e a RDC nº 20 de 05 de Maio de 2011 para Antimicrobianos;

4)DAS RESPONSABILIDADES:

4.1)Do Médico:

4.1.1)É vedado ao profissional médico (RESOLUÇÃO CFM Nº. 1.931, DE 17 DE SETEMBRO DE 2009, em vigor a partir de 13 de abril de 2010):

-Receitar, atestar ou emitir laudos de forma secreta ou ilegível, sem a devida identificação de seu número de registro no Conselho Regional de Medicina da sua jurisdição, bem como assinar em branco, folhas de receituários, atestados, laudos ou quaisquer outros documentos médicos;

-Exercer a profissão com interação ou dependência de farmácia, indústria farmacêutica, óptica ou qualquer organização destinada à fabricação, manipulação, promoção ou comercialização de produtos de prescrição médica, qualquer que seja sua natureza;

-Exercer simultaneamente a Medicina e a Farmácia ou obter vantagem pelo encaminhamento de procedimentos, pela comercialização de medicamentos, órteses, próteses ou implantes de qualquer natureza, cuja compra decorra de influência direta em virtude de sua atividade profissional;

-Usar formulários de instituições públicas para prescrever ou atestar fatos verificados na clínica privada.

4.1.2)É dever do médico, na função de funcionário público municipal e/ou na condição de prestador de serviço público municipal, zelar para o cumprimento desta normativa e das demais que regem a atividade pública municipal, nunca incitando o usuário do serviço público contra a sua secretaria exceto no dever estrito de justiça quando detectar falha grave do poder público municipal, devendo, porém, anteriormente esgotar os meios de conciliação.

4.2)Do Farmacêutico (a):

4.2.1)O farmacêutico é responsável pela avaliação farmacêutica do receituário e somente será aviada/dispensada a receita que estiver de acordo com esta normativa;

4.2.2)Na interpretação do receituário deve o farmacêutico fazê-lo com fundamento nos seguintes aspectos:

-Aspectos terapêuticos (farmacêuticos e farmacológicos);

-Adequação ao indivíduo;

-Contra-indicações e interações;

4.2.3)Existindo necessidade, o farmacêutico deve entrar em contato com o profissional prescritor para esclarecer eventuais problemas que tenha detectado.

4.2.4)Quando a dosagem ou posologia dos medicamentos prescritos ultrapassarem os limites farmacológicos, ou a prescrição apresentar incompatibilidade ou interação potencialmente perigosa com demais medicamentos prescritos ou de uso do paciente, o farmacêutico exigirá confirmação expressa e por escrito ao profissional que prescreveu;

4.2.5)Na ausência ou negativa da confirmação, o farmacêutico não pode aviar e/ou dispensar os medicamentos prescritos ao paciente, expostos os seus motivos por escrito, com nome legível, n.º do CRF e assinatura na receita e arquivar no estabelecimento farmacêutico com assinatura do paciente;

4.2.6)Pode ser transcritos no verso da prescrição devolvida ao paciente os motivos expostos;

4.2.7)O farmacêutico pode enviar cópia de sua via ao Conselho Regional de Farmácia respectivo para análise e encaminhamento ao Conselho do profissional prescritor;

4.2.8)O fornecimento dos medicamentos fica limitado aos portadores do Cartão SUS - Sistema Único de Saúde - residentes em Santo Afonso, e a sua dispensação deverá ser feita na quantidade determinada na receita para o período máximo de um mês, salvo exceções determinadas pelo prescritor.

4.2.9)Serão solicitados no ato da dispensação, informações dos pacientes, que se fizerem necessários;

4.2.10) Só será entregue medicamentos para pessoas maiores de 18 anos;

4.2.11) De acordo com a Resolução RDC nº 135, de 29 de maio de 2003, da ANVISA, será permitido ao farmacêutico, EXCLUSIVAMENTE, a substituição do medicamento de referência prescrito pelo genérico (DCB) correspondente e, neste caso, deve o mesmo apor seu carimbo – onde constará seu nome e inscrição no CRF-MT – datar e assinar. Porém, deve-se priorizar a lei federal que institui os medicamentos genéricos e que determina a obrigatoriedade dos profissionais de saúde da rede SUS prescrever os medicamentos genéricos;

4.2.12) O ajuste de doses só poderá ser feito em Unidades Locais de Saúde onde há profissional farmacêutico;

4.2.13) É obrigatório, no ato da entrega do medicamento:

-Anotar a quantidade de medicamento fornecida;

-Datar e carimbar (ATESTO QUE FOI FORNECIDO) na via do receituário do paciente;

-Arquivar a 2º (segunda) via em ordem cronológica pelo prazo de 01 (um) ano, para os antimicrobianos;

-No ato da dispensação explicar detalhadamente ao paciente sobre a utilização do medicamento, fornecendo toda a orientação necessária ao seu consumo racional;

5)DA PRESCRIÇÃO E RECEITA DE MEDICAMENTOS PSICOTRÓPICOS:

5.1)As Notificações de Receita conforme o anexo I (modelo de talonário oficial "A", para as listas "A1", "A2" e "A3"), anexo II (modelo de talonário - "B", para as listas "B1" e "B2"), anexo III (modelo para os retinóides de uso sistêmico, lista "C2") IV (modelo para a Talidomida, lista "C3") anexo V (Receituário de Controle Especial, para as listas “C1” e “C5” e os adendos das listas “A1”, “A2” e “B1”), deverão conter os itens referentes às alíneas a, b e c devidamente impressos e apresentando as seguintes características:

-Sigla da Unidade da Federação;

-Identificação numérica: a seqüência numérica será fornecida pela Autoridade Sanitária competente dos Estados, Municípios e Distrito Federal;

-Identificação do emitente: nome do profissional com sua inscrição no Conselho Regional com a sigla da respectiva Unidade da Federação; ou nome da instituição, endereço completo e telefone;

-Identificação do usuário: nome e endereço completo do paciente;

-Nome do medicamento ou da substância: prescritos sob a forma de Denominação Comum Brasileira (DCB), dosagem ou concentração, forma farmacêutica, quantidade (em algarismos arábicos e por extenso) e posologia;

-Símbolo indicativo: no caso da prescrição de retinóicos deverá conter um símbolo de uma mulher grávida, recortada ao meio, com a seguinte advertência: "Risco de graves defeitos na face, nas orelhas, no coração e no sistema nervoso do feto";

-Data da emissão;

-Assinatura do prescritor: quando os dados do profissional estiverem devidamente impressos no campo do emitente, este poderá apenas assinar a Notificação de Receita. No caso de o profissional pertencer a uma instituição ou estabelecimento hospitalar, deverá identificar a assinatura com carimbo, constando a inscrição no Conselho Regional, ou manualmente, de forma legível;

-Identificação do comprador: nome completo, número do documento de identificação, endereço completo e telefone;

-Identificação do registro: anotação da quantidade aviada, no verso.

5.2)As prescrições por cirurgiões dentistas só poderão ser feitas quando para uso odontológico;

5.3)Nos casos de roubo, furto ou extravio de parte ou de todo o talonário da Notificação de Receita, fica obrigado o responsável a informar, imediatamente, à Autoridade Sanitária local, apresentando o respectivo Boletim de Ocorrência Policial (B.O.);

5.4)A Notificação de Receita "A" poderá conter no máximo de 05 (cinco) ampolas e para as demais formas farmacêuticas de apresentação, poderá conter a quantidade correspondente no máximo a 30 (trinta) dias de tratamento;

5.5)A Notificação de Receita "B", de cor azul, impressa as expensas do profissional ou da instituição, conforme modelos anexos (II) ao Regulamento Técnico que as institui, terá validade por um período de 30 (trinta) dias contados a partir de sua emissão e somente dentro da Unidade Federativa que concedeu a numeração;

5.6)A Notificação de Receita "B" poderá conter no máximo 5 (cinco) ampolas e, para as demais formas farmacêuticas, a quantidade para o tratamento correspondente no máximo a 60 (sessenta) dias;

5.7)Acima das quantidades previstas, conforme regulamento técnico, o prescritor deve preencher uma justificativa contendo o CID (Classificação Internacional de Doença) ou diagnóstico e posologia, datar e assinar, entregando juntamente com a notificação de receita "B" ao paciente para adquirir o medicamento em farmácia e drogaria;

5.8)A quantidade prescrita de cada substância constante da lista "C1" (outras substâncias sujeitas a controle especial) e "C5" (anabolizantes), ou medicamentos que as contenham, ficará limitada a 5 (cinco) ampolas e para as demais formas farmacêuticas, a quantidade para o tratamento correspondente a no máximo 60 (sessenta) dias;

5.9)A quantidade de Talidomida por prescrição, em cada notificação de receita, não poderá ser superior a necessária para o tratamento de 30 (trinta) dias. A notificação de receita especial da Talidomida terá validade de 15 (quinze) dias, contados a partir de sua emissão e somente dentro da Unidade Federativa que concedeu a numeração;

5.10)A notificação de receita especial, de cor branca, para prescrição de medicamentos a base de substâncias constantes da lista "C2" (retinóides de uso sistêmico) será impressa a expensas do médico prescritor ou pela instituição a qual esteja filiado, terá validade por um período de 30 (trinta) dias contados a partir de sua emissão e somente dentro da Unidade Federativa que concedeu a numeração;

5.11)Em caso de emergência, poderá ser aviada ou dispensada a receita de medicamento a base de substâncias constantes das listas "C1" (outras substâncias sujeitas a controle especial) em papel não privativo do profissional ou da instituição, contendo obrigatoriamente: o diagnóstico ou CID, a justificativa do caráter emergencial do atendimento, data, inscrição no Conselho Regional e assinatura devidamente identificada. O estabelecimento que aviar ou dispensar a referida receita deverá anotar a identificação do comprador e apresentá-la à Autoridade Sanitária do Estado, Município ou Distrito Federal, dentro de 72 (setenta e duas) horas, para visto;

5.12)A prescrição poderá conter em cada receita, no máximo 3 (três) substâncias constantes da lista "C1" (outras substâncias sujeitas a controle especial) deste regulamento técnico e de suas atualizações, ou medicamentos que as contenham.

6)DOS MEDICAMENTOS DE USO CONTÍNUO:

6.1)As prescrições de medicamentos de uso contínuo têm validade de 06 (seis) meses, desde que registrado o termo USO CONTÍNUO ao lado do nome do medicamento em questão e, após este período, o paciente deverá consultar o médico para reavaliação médica;

6.2)Para que o paciente consiga retirar os medicamentos do Programa Hiperdia é necessário que o mesmo passe pela triagem no seu PSF de origem mensalmente, devendo constar essas informações em seu cartão no ato da retirada do medicamento;

6.3)No ato de entrega do medicamento, a receita deverá ser carimbada em sua via, onde constará a quantidade fornecida, a data;

6.4)No mês seguinte, deve o fornecimento ser anotado no seu verso e/ou no Cartão referente ao programa ao qual pertence (Hiperdia/Saúde da Mulher), obedecendo ao abaixo indicado:

-A devolução da receita ao paciente;

-A dispensação da quantidade suficiente para um mês de tratamento.

6.5)No ato de entrega do medicamento, só serão aceitos cartões referentes ao programa, que estiverem acompanhadas pela receita.

7) DA RESPONSABILIDADE DA FARMÁCIA E RESPONSABILIDADE TÉCNICA:

7.1)A Comissão Especial de Farmácia e Terapêutica (CEFT), do Secretário Municipal de Saúde, designada conforme a Portaria nº. 032 de 30 de Março de 2015, é a responsável por avaliar, deliberar e estabelecer diretrizes para a Assistência Farmacêutica observada às seguintes normas:

-O responsável pela Assistência Farmacêutica no município é o Farmacêutico;

-Cabe ao profissional Farmacêutico responder sobre a Responsabilidade Técnica (RT) perante o Conselho Regional de Farmácia de Mato Grosso;

-A Responsabilidade do Farmacêutico será apenas nos serviços da Central de Abastecimento Farmacêutico, Farmácia Central, prestando assistência técnica às demais unidades de saúde.

8)DAS DISPOSIÇÕES FINAIS:

8.1)Esta normativa está baseada nas legislações vigentes em nosso país;

8.2)As unidades e respectivos profissionais que infringirem esta instrução normativa estarão passíveis de advertência verbal, por escrito e, em caso de reincidência, de abertura de sindicância e instauração de processo administrativo disciplinar conforme o estatuto do servidor público municipal, sempre de forma confidencial e sigilosa;

8.3)Os casos omissos serão analisados e decididos pela Comissão Especial de Farmácia e Terapêutica desta Secretaria Municipal de Saúde e homologada pelo Prefeito Municipal de Santo Afonso;

8.4)Os casos omissos ou dúvidas geradas por esta Norma Interna deverão ser discutidos com a Secretaria Municipal da Saúde e com o Controle Interno, podendo ser acionado pareceres-consultas aos respectivos conselhos de classe para orientação técnica-jurídica;

8.5)As infrações relevantes a esta portaria serão avaliadas pelos respectivos conselhos de classe, após solicitação de parecer técnico da categoria profissional.

Venceslau Botelho de Campos

Prefeito Municipal

Luis Fernando Ferreira Falcão

Secretário Municipal de Saúde

ANEXO I

ANEXO II

ANEXO III

ANEXO IV

ANEXO V

ANEXO VI

Prefeitura Municipal de Santo Afonso-MT

Secretaria Municipal de Saúde

Bloco de Assistência Farmacêutica

REMUME 2015

Padronização de Produtos para Saúde

Elaboração: Drª Rosani Andrade Silva

Gerente do Bloco de Assistência Farmacêutica

CRF MT n° 928

Luis Fernando Ferreira Falcão

Secretário Municipal de Saúde

1.REMUME e Padronização de produtos para saúde: Instrumento para racionalizar os cuidados de saúde de Santo Afonso.

A Política Nacional de Medicamentos (PNM) foi aprovada em outubro de 1998, tornando-se um instrumento norteador de todas as ações no campo da política de medicamentos do país.

Entre as diretrizes estabelecidas, está a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), que é uma lista de medicamentos essenciais que abrange não apenas os destinados à assistência primária ou atenção básica, como também opções terapêuticas para assistência à saúde de média e alta complexidade, sendo esta, a base para a elaboração da REMUME (Relação Municipal de Medicamentos Essenciais).

A REMUME é um documento elaborado pela Comissão de Farmácia e Terapêutica, uma equipe de profissionais designada pela Secretaria Municipal de Saúde, possuindo representantes da equipe médica, enfermagem, odontologia e farmácia.

A Comissão da Farmácia e Terapêutica reúne-se periodicamente com o objetivo definir os medicamentos que serão disponibilizados na Atenção Básica. Os medicamentos selecionados visam atender em torno de 90% das necessidades farmacoterapêuticas dos pacientes atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) neste município.

Além da padronização de medicamentos, definem-se também os materiais ambulatoriais e medicamentos disponíveis para uso emergencial nos postos de saúde do município, que estarão descritos neste manual.

2.USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS

O uso racionalizado de medicamentos representa que o usuário receba a melhor terapêutica, com o menor número de fármacos, em menor tempo e com menor custo inerente à qualidade do mesmo.

A padronização de medicamentos é a relação dos fármacos, com seus nomes genéricos, apresentações e doses para o possível uso por pacientes na Unidade de Saúde e Programas de Saúde da Farmácia (PSF). Sua elaboração é necessária devido à grande quantidade de especialidades farmacêuticas oferecidas atualmente no mercado, sendo alguns, com sua eficácia e inocuidade nem sempre comprovadas.

Como referência para esta padronização utiliza-se a RENAME e também a Portaria CIB nº 245 de 05 de Novembro de 2013 . Além destes documentos, existem medicamentos padronizados que são financiados pelo município, assim atingem cada vez mais as necessidades dos usuários municipais do SUS.

A relação de medicamentos padronizados deve atender a real necessidade da Secretaria de Saúde e Programa de Saúde da Família, sendo os fármacos empregados com tal freqüência que seja conveniente a sua manutenção em estoque, facilitando assim as atividades de planejamento, aquisição, armazenamento, distribuição e controle dos mesmos.

Como tal, não é um documento estático, devendo evoluir de acordo com os avanços tecnológicos, e surgimento de medicamentos mais eficazes e com menor número de efeitos colaterais, levando sempre em consideração a relação custo/benefício, sendo essencial a participação de todos os profissionais da saúde na sua elaboração.

3.DISPONIBILIDADE DOS MEDICAMENTOS NA FARMÁCIA BÁSICA MUNICIPAL

Deve estar claro, para toda comunidade afonsense, que medicamentos essenciais não são agentes terapêuticos de segunda categoria, sem eficácia ou qualidade, selecionados para aqueles socioeconomicamente desfavorecidos, e sim medicamentos para tratamentos mais efetivos e de menor custo para doenças (consideradas prioridades epidemiológicas) que refletem necessidades coletivas e, não necessariamente, individuais ou de segmentos específicos.

A aquisição se dá por processo licitatório, onde são mencionados todos os documentos que comprovem a real eficácia do medicamento. Durante o processo o farmacêutico responsável avalia cada documento individualmente e somente autoriza a liberação se toda documentação estiver de acordo com o solicitado.

Os critérios utilizados para a seleção de um medicamento essencial são distintos daqueles utilizados para a inclusão em listas de financiamento público. O elevado custo de um medicamento não o exclui da lista, quando ele representar a melhor escolha para uma condição nosológica epidemiologicamente relevante.

Com uma padronização tão ampla, o município tem sido cada vez mais elogiado no âmbito estadual por sua política de atenção a saúde. Sendo procurado até por pacientes de outros municípios, mesmo não sendo referência na atenção a saúde.

4.COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA

É a equipe de profissionais designada pela Secretaria Municipal de Saúde com a finalidade de regulamentar a seleção e padronização dos medicamentos utilizados nas Unidades Básicas de Saúde e Farmácia Básica Municipal.

4.1.OBJETIVOS DA COMISSÃO §Padronizar medicamentos pelo nome genérico, conforme a Denominação Comum Brasileira – DCB;

§Utilizar como referência a RENAME e a CIB nº 245 de 05/11/2013 preferencialmente, porém com autonomia para escolher outros medicamentos desde que seja aplicável para uso no município utilizando de recursos municipais para aquisição destes medicamentos;

§Padronizar medicamentos, preferencialmente, com único princípio ativo, excluindo-se sempre que possível, as associações;

§Padronizar, resguardando a qualidade, medicamentos cujo custo do tratamento/dia e o custo total do tratamento sejam os mais aceitáveis possíveis, com formas farmacêuticas que permitam a individualização na distribuição, tudo em estrita consonância com as normas técnicas e legais vigentes;

§Elaborar medidas para manutenção da qualidade dos materiais e medicamentos utilizados na rede básica de saúde do município. Desenvolvendo parecer técnico desfavorável sempre que possível para evitar que tal produto seja adquirido novamente;

§Possuir estreita relação com todos os profissionais de saúde do município, estando atento à sugestões, dúvidas e reclamações relacionados à padronização de medicamentos e materiais hospitalares.

§Reunir-se periodicamente para revisão, manutenção e discussão da padronização em vigor e definir mudanças sempre que possível.

Estabelecer critérios para disciplinar a inclusão e/ou exclusão de medicamentos; Tornar impessoais as decisões com a conseqüente melhoria de qualidade dos medicamentos padronizados; Possibilitar maior embasamento técnico-científico para a escolha do medicamento. 4.2.MEMBROS DA COMISSÃO

§REPRESENTANTE DA EQUIPE MÉDICA:

oIzabella Militão

§REPRESENTANTE FARMACÊUTICO:

oRosani Andrade Silva

§REPRESENTANTE DA ENFERMAGEM:

oAdriana de Araujo Leal

§REPRESENTANTE DA ODONTOLOGIA

oMarinete Souto

5.PROCEDIMENTO PARA ALTERAÇÃO DA REMUME

Toda e qualquer alteração neste guia somente ocorre após aprovação da comissão de farmácia e terapêutica. Tanto a inclusão quanto a exclusão, somente ocorrerá na próxima vigência da REMUME visto que o processo de aquisição de medicamentos e materiais ambulatoriais ocorre através de licitação, realizada uma vez ao ano.

Para a inclusão/exclusão de medicamentos é necessário o preenchimento de formulário de inclusão/exclusão de medicamento disponível na ultima pagina deste manual, que se encontra com os responsáveis pelas U.B.S.. Essa solicitação será analisada pela Comissão de Farmácia e Terapêutica, após avaliação o profissional que fez a sugestão é informado do parecer final da comissão.

5.1.EXCLUSÃO

Serão excluídos da padronização:

Fármacos sem movimentação, nos últimos seis meses, no que se refere ao fármaco, dosagem e forma de apresentação;

Fármacos não mais apresentados comercialmente ou que se mostrarem tóxicos e/ou ineficazes;

Fármacos que poderão ser substituídos, com vantagens, na inclusão de outros.

6.DEPARTAMENTO DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

O Departamento de Assistência Farmacêutica é o setor responsável pela dispensação de medicamentos, produtos para a saúde, materiais de uso ambulatorial para toda a rede de assistência básica municipal.

Atualmente este departamento conta com 01 farmácia municipal, localizada à Rua João Alves da Silva, nº110 no bairro Vila Alta. Sendo esta também a Central de Abastecimento Farmacêutico.

Também atendem aos pacientes portadores de necessidades especiais que fazem uso de materiais para cuidados com a saúde.

6.1.NORMAS PARA DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTOS NA FARMÁCIA BÁSICA MUNICIPAL As receitas devem estar em formulário do SUS, possuir data, assinatura, carimbo do profissional que o forneceu; O medicamento deve estar prescrito com o nome do princípio ativo; A receita médica deve estar prescrita em 1 (uma) via e de forma bem legível; O medicamento somente será entregue na presença do paciente/titular da receita ou para terceiros maiores de 18 anos com documento de identificação; Cada receita tem validade de 30 (trinta) dias para a retirada do medicamento; Devem ser fornecidas informações pessoais do paciente que forem necessárias para a dispensação conforme o programa de informatização; Receituários de Medicamentos do Programa Hiperdia (Hipertensão e Diabetes) terão validade de 6 meses quando especificado no receituário como uso contínuo e com acompanhamento mensal da Unidade de Saúde; Receitas para seringas, tiras e lancetas deverão ser mensais, podendo ser feitas por enfermeiro; Receitas de Medicamentos Psicotrópicos terão validade de 30 dias, e quando solicitado pelo médico pode ser fornecido quantidade para o máximo de 60 dias de tratamento e a dispensação somente com documento de identidade do paciente ou da pessoa que for retirar o medicamento; Receitas de Antibióticos terão validade de 10 dias e tem que estar em duas vias e prescritas em receituário específico.

Todo paciente tem direito de receber informações sobre o uso da medicação de forma clara detalhada, individualmente em local privado, a fim de não causar constrangimentos.

É indispensável a prescrição do medicamento ocorrer pela D.C.B. ( denominação comum brasileira) ou pelo nome do medicamento genérico, em cumprimento ao Decreto Lei 793/93-MS e Lei 8666/93.

6.2.FARMÁCIA DE ALTO CUSTO, PORTARIA 172 E FARMÁCIA JUDICIAL DO ESTADO DO MATO GROSSO

Além da dispensação de medicamentos através da prescrição médica, a farmácia realiza auxílio na realização de processo para solicitação de medicamentos de Alto Custo e Portaria 172, de responsabilidade da Secretaria Estadual de Saúde, faz a entrega dos processos e a retirada dos medicamentos mensalmente. Além disso também faz a retirada dos medicamentos na Farmácia Judicial mensalmente.

Para a montagem deste processo é obrigatório o preenchimento do Laudo de Solicitação de Medicamentos de Alto Custo pelo médico especialista responsável pelo paciente.

Ao laudo deve-se anexar fotocópia do R.G., C.P.F., Cartão do SUS e Comprovante de Endereço, termo de Esclarecimento e Responsabilidade assinado pelo médico e paciente, receita original em duas vias sem rasuras para o período de 3 meses.

Estes documentos são OBRIGATÓRIOS em qualquer solicitação de Alto Custo. Além destes documentos para cada tipo de doença são solicitados exames específicos para a comprovação da necessidade de uso do medicamento.

A responsabilidade de organizar os documentos necessários é do paciente, sendo o município apenas um facilitador para entregar o processo e retirar os medicamentos mensalmente em Cuiabá. Na falta do medicamento o paciente deverá adquirir o mesmo até a regularização dos estoques pela Secretaria Estadual de Saúde.

A disponibilidade do medicamento de alto custo é em média de 30 (trinta) dias para processos novos. Sendo de responsabilidade do paciente, fazer a compra até aprovação do medicamento pela Farmácia Alto Custo de Cuiabá. A Renovação do Processo é feita a cada 3 meses de responsabilidade do paciente, devendo este buscar orientações e os formulários necessários na Farmácia Municipal Central.

7.PADRONIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS

Na padronização foram descritos os medicamentos da Atenção Básica. A lista de medicamentos padronizados está dividida em Classe (Principal local de ação) e Subclasses. Além de uma classificação citando os medicamentos constantes em Programas de Saúde do Município.

SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Ansiolíticos (Notificação de Receita B – Receita Azul)
Clonazepam	Comprimido				2 mg
	Comprimido			0,5 mg
	Gotas			2,5 mg/ml
Diazepam	Comprimido				10 mg
Antidepressivos (Receita Branca Carbonada)
Amitriptilina	Comprimido				25 mg
Fluoxetina	Comprimido				20 mg
Clorid. Nortriptilina	Comprimido				50 mg
Antiepilépticos (Receita Branca Carbonada)
Carbamazepina	Comprimido				200 mg
Fenitoína	Comprimido				100 mg
Fenobarbital	Comprimido				100 mg
Valproato de Sódio	Comprimido				500 mg
Antipsicóticos (Receita Branca Carbonada)
Clorpromazina	Comprimido			100 mg
	Comprimido			25 mg
Haloperidol	Comprimido				5 mg
Antiparkinsonianos (Receita Branca Carbonada)
Biperideno	Comprimido				2 mg
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Antiadrenégicos de Ação Central
Metildopa	Comprimido				250 mg
	Comprimido				500 mg
Betabloqueadores não seletivos
Propranolol	Comprimido				40 mg
Clorid Amiodarona	Comprimido				200 mg
Betabloqueadores seletivos
Atenolol	Comprimido				25 mg
	Comprimido				50 mg
	Comprimido				100 mg
Bloqueadores Seletivos dos Canais de Calcio
Nifedipino	Comprimido				20 mg
Glicosídeos Digitálicos
Digoxina	Comprimido				0,25 mg
Inibidores de Agregação Plaquetária
Acido Acetilsalicílico	Comprimido				100 mg
Acido Acetilsalicílico	Comprimido				500 mg
Inibidores da ECA
Captopril	Comprimido				25 mg
	Comprimido				50 mg
Enalapril	Comprimido				5 mg
					20 mg
HIPOLIPEMIANTES SIMPLES
Sinvastatina	Comprimido				40 mg
Antagonistas da Angiotensina II Simples
Losartana Potássica	Comprimido				50 mg
ANTIVERTIGINOSO
Cinarizina	Comprimido			75 mg
Diuréticos
Furosemida	Comprimido				40 mg
Hidroclorotiazida	Comprimido				25 mg
Espironolactona	Comprimido				25 mg
CONTROLE DA GLICEMIA
Hipoglicemiantes Orais
Glibenclamida	Comprimido				5 mg
Metformina	Comprimido				500 mg
Metformina	Comprimido				850 mg
SISTEMA RESPIRATÓRIO
Broncodilatadores / Antiasmáticos
Ambroxol	Xarope				15 mg/5mL
Ambroxol	Xarope				30 mg/5mL
Iodeto de Potassio	Xarope				20mg/ml
Anti – Inflamatórios Não Esteróides
Dexametasona	Elixir				0,1 mg/ml
SISTEMA GASTROINTESTINAL
Antiácidos
Hidróxido de Alumínio	Suspensão				61,5 mg
Antieméticos
Metoclopramida	Solução Oral				4 mg/mL
Metoclopramida	Comprimido				10 mg
Bromoprida	Gotas				4 mg/ml
Antiespasmódicos
Hioscina + Dipirona	Gotas				6,67 + 334,4 mg
Butilescopolamina	Gotas
Simeticona	Gotas				75 mg/ml
Antiulcerosos
Omeprazol		Cápsula				20 mg
						40 mg
Cimetidina		Comprimido				200 mg
REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA E NUTRIÇÃO
Ácido Fólico	Comprimido				5 mg
Sais de Reidratação Oral	Envelope (pó)				27,9 g
Sulfato Ferroso	Gotas			25 mg/mL
	Xarope			4mg/ml
	Comprimido				40 mg
PELE E MUCOSA
Dexametasona 0,1%			Creme		1 mg/g
Neomicina + Bacitracina			Creme	5mg + 250 UI/G
Neomicina			Creme	10 g
OFTALMOLOGIA
Timolol 0,25%			Colírio		2,5mg/ml
Gentamicina 0,5%			Colírio		5 mg/ml
Dexametasona 0,1%			Colírio		1 mg/ml
Dexametasona + neomicina (Dexavison)			colirio		5 ml
ALERGIA
Antihistamínicos
Loratadina	Xarope				1 mg/ml
Dexclorfeniramina	Xarope				0,4 mg/mL
	Comprimido				2 mg
ANTIMICROBIANOS
Antibióticos
Amoxicilina	Pó para Suspensão Oral				50 mg /mL
	Cápsula				500 mg
Ampicilina	Pó para Suspensão Oral			50 mg/ml
	Capsula			500 mg
Amoxicilina + Clavulanato de Potássio	Suspensão Oral				50mg + 12,5mg/mL
	Cápsula				500 mg + 125 mg
Azitromicina	Comprimido				500 mg
	Pó para Suspensão				40 mg/mL
Cefalexina Sódica	Comprimido				500 mg
	Pó para Suspensão				250 mg/5mL
Ciprofloxacino	Comprimido				500 mg
Sulfametoxazol + Trimetoprima	Suspensão				200/5mL + 40mg / 5mL
	Comprimido				400 + 80 mg
Antiparasitários
Metronidazol	Suspensão				40 mg / mL
	Comprimido			250 mg
	Comprimido			500
	Creme Vaginal				500 mg / 5 g
Antivirais
Aciclovir	Creme				50 mg/g
Antifúngicos
Cetoconazol	Creme			20 mg / g
	Comprimido			200 mg
Fluconazol	Cápsula				150 mg
Miconazol	Creme Vaginal			20 mg/g
	Creme Dermatológico			Tópico
Nistatina	Suspensão				100.000 UI/mL
	Creme Vaginal				25.000UI/g
Antihelmínticos
Albendazol	Solução Oral				40 mg/mL
	Comprimido				400 mg
Mebendazol	Solução Oral			20 mg/mL
	Comprimido			100 mg
Ivermectina	Comprimido				6 mg
ANTIINFLAMATÓRIOS E CONTROLE DA DOR LEVE
Diclofenaco Sódio	Comprimido			50mg
	Gotas			15mg/ml
Dipirona Sódica	Comprimido				500mg
	Gotas				500 mg/mL
Ibuprofeno	Comprimido			200mg
	Comprimido			600mg
	Suspensão Oral				50 mg/mL
Paracetamol	Gotas				200 mg/mL
	Comprimido			500 mg
	Comprimido			750 mg
CORTICOESTERÓIDES
Prednisona	Comprimido				5 mg
					20 mg
Antigotoso Alopurinol Comprimido 300 mg
Tratamento Osteoporose
Alendronato de Sódio	Comprimido				70 mg
ANTICONCEPCIONAIS e CONTROLE DE NATALIDADE
Etinilestradiol + Levonorgestrel (Ciclo 21)	Comprimido				0,15 mg + 0,03mg
Levonorgestrel (Poslov)	Comprimido				0,75 mg
Medroxiprogesterona (Depoprovera)	Ampola				50 mg/mL
Medroxiprogesterona (Depoprovera)	Ampola				150 mg/mL
Norestinona	Comprimido				0,35 mg
Norestinona + Estradiol (Noregyna)	Ampola				50 + 5 mg / 1mL
Preservativo Masculino	Unidade				180 mm x 52 mm

DISPONÍVEL PARA ENTREGA NOS POSTOS DE SAÚDE, RECEBIDOS DO ESTADO

MEDICAMENTOS DE USO RESTRITO AMBULATORIAL
Acetato de Betametasona + Fosfato Dissódico de Betametasona	Solução Injetável		3 mg/mL + 3 mg/mL
Água Boricada 3%	Solução		Frasco 100 mL
Água Destilada	Injetável	5 ml
	Injetável	10 mL
	Galão		5 lts
Amiodarona	Solução Injetável		150 mg
Ampicilina Sódica	Pó para Suspensão Injetável		1g
Atropina	Solução Injetável		0,25 mg/mL
Benzilpenicilina Benzatina	Pó para Suspensão Injetável		600.000 UI
	Pó para Suspensão Injetável		1.200.000 UI
Benzilpenicilina Procaína+Potassica	Pó para Suspensão Injetável		300.000 UI + 100.000 UI
Brometo de Ipratrópio	Solução inalante		5 mg/mL
Bromidrato de Fenoterol	Solução inalante		5 mg/mL
Bromoprida 10mg	Injetável		Amp. c/ 2mL
Butilbrometo de Escopolamina	Injetável		20 mg
Butilbrometo de Escopolamina+Dipirona	Injetável		4 mg/ml
Cefalotina Sódica 1G	Injetável		Frasco Amp. + Diluente
Ceftriaxona Sódica 1G	Pó p/ Solução Injetável		IM/IV
Cimetidina	Injetável		150 mg/ml
Cloreto de Sódio 0,9%	Solução Parenteral		100 mL
			250 mL
			500 mL
Cloridrato De Clorpromazina 25mg	Solução Injetável		Amp. c/ 5mL
Cloridrato de Tramadol	Solução Injetável		50 mg/mL
Cloridrato de Tramadol	Solução Injetável		100 mg/mL
Complexo B	Solução Injetável		Amp. 2 mL
Dexametasona	Solução Injetável		4 mg/mL
Diazepam	Solução Injetável		5 mg/mL
Diclofenaco Sódico	Solução Injetável		25 mg/mL
Dipirona Sódica	Solução Injetável		500 mg/mL
Epinefrina	Solução Injetável		1 mg/mL
Fenitoína 5%	Solução Injetável		Amp. c/ 5mL
Fenobarbital (equivalente a 200mg)	Solução Injetável		Amp. c/ 1mL
Furosemida	Solução Injetável		10 mg/mL
Gentamicina 80 mg	Solução Injetável		Amp. c/ 2mL
Soro Glicofisiológico 5%	Solução Parenteral	Frasco 250 ml
	Solução Parenteral	Frasco 500 mL
Soro Glicosado 5%	Solução Parenteral		100 mL
	Solução Parenteral		250 mL
	Solução Parenteral		500 mL
Glicose 25%	Solução Injetável		Amp. c/ 10mL
Glicose 50%	Solução Injetável		Amp. c/ 10mL
Haloperidol	Solução Injetável		5 mg/ml
Hidrocortisona	Pó para solução injetável		500 mg
Issosorbida	Comprimido SL		5 mg
Lidocaína sem Vasoconstritor	Solução Injetável		2%
Lidocaína	Gel		2%
Loção Oleosa à base de AGE (Dersani)	Loção		200 mL
Metoclopramida	Solução Injetável		5 mg/mL
Óleo Mineral	-		Frasco 100 mL
Omeprazol Sódico	Pó para solução Injetável		40 mg
Prometazina	Solução Injetável		25 mg/mL
Ranitidina	Solução Injetável		25 mg/mL
Ringer com Lactato	Solução Parenteral		500 mL
Sulfadiazina de Prata 1%	Creme		10mg/g
Diclofenaco Dietilamonio	Gel		60 g
Kollagenase+Clorafenicol	Pomada		30 g
Nitrofurazona	Pomada		400 g
Vitamina C	Injetável		500mg/5ml
Vitamina K	Injetável		10 mg/ml

MATERIAIS PARA CONSUMO
Abaixador de Língua	Madeira		Unidade
Água Oxigenada	10 Volumes		Unidade
Almotolia plástica cor natural	250 mL		Unidade
Almotolia de Plástico bico curvo – cor Âmbar	250 mL		Unidade
Aparelho de Pressão + Estetoscopio	Adulto		Unidade
	Infantil		Unidade
	Obeso		Unidade
Cateter Intravenoso Periférico	18 G		Unidade
	20 G		Unidade
	22 G		Unidade
	24 G		Unidade
Agulha Hipodérmica Descartável Estéril	13 x 4,5		Unidade
	20 x 5,5		Unidade
	25 x 7,0	Unidade
	25 x 8,0	Unidade
Algodão Hidrófilo	500 g	Unidade
Atadura Crepe 13 Fios	10 cm		Unidade
	15 cm		Unidade
	20 cm		Unidade
Bolsa Coletora de Urina Sistema Fechado	2.000 mL		Unidade
Bolsa Coletora de Urostomia	500 mL		Unidade
Bolsa Coletora de Colostomia	500 mL		Unidade
Cateter Tipo Óculos Adulto	Descartável		Unidade
Cateter p/ Oxigênio Tipo Óculos Infantil	-		Unidade
Campo Operatório	45 x45cm		pcte
Coletor para Material Perfuro-cortante	20 Litros		Caixa
	7 Litros		Caixa
Equipo Macro L1 L2 (multi vias c/clamp)	-		Unidade
Equipo Macrogotas c/ Injetor Lateral	-		Unidade
Equipo Microgotas	-		Unidade
Escova Coleta Cervical	-		Unidade
Esparadrapo	10 mt x 4,5cm		Rolo
Espéculo Descartável	P		Unidade
	M		Unidade
	G		Unidade
Espatula de Ayres	-		Unidade
Fio Nylon 0-0 cuticular agulha 3/8 triangular 2,0 cm com 45 cm, monofilamento. Classe II	24 envelopes		Caixa
Fio Nylon 2-0 cuticular agulha 3/8 triangular 2,0 cm com 45 cm, monofilamento. Classe II	24 envelopes		Caixa
Fio Nylon 3-0 cuticular agulha 3/8 triangular 2,0 cm com 45 cm, monofilamento. Classe II	24 envelopes		Caixa
Fio Nylon 4-0 cuticular agulha 3/8 triangular 2,0 cm com 45 cm, monofilamento. Classe II	24 envelopes		Caixa
Fio Nylon 5-0 cuticular agulha 3/8 triangular 2,0 cm com 45 cm, monofilamento. Classe II	24 envelopes		Caixa
Fio Nylon 6-0 cuticular agulha 3/8 triangular 2,0 cm com 45 cm, monofilamento. Classe II	24 envelopes		Caixa
Fita Crepe Adesiva	19 mm x 50 mt		Rolo
Fita Adesiva Autoclave	19 mm x 30 mt		Rolo
Fixador Citológico	Frasco 100 mL		Unidade
Formaldeído	Solução à 37%		Frasco 1L
Compressa Gaze Hidrófila	7,5 x 7,5cm		Pacote c/ 500 unid
Gaze Tipo Queijo	3 dobras – 230 gramas		Rolo
Gel para Ultrassonografia	5 litros		Galão
Lâmina para Bisturi	N° 11		Caixa com 100 unidades
	N° 15		Caixa com 100 unidades
	N° 24		Caixa com 100 unidades
Lamina Ponta Fosca	26 x 76cm		Caixa com 100 unidades
Lanceta Esteril	-		Caixa com 200 unidades
Luva Procedimento	EP		Caixa com 100 unidades
	P		Caixa com 100 unidades
	M		Caixa com 100 unidades
	G		Caixa com 100 unidades
Luva Cirúrgica Estéril	6,5		Unidade
	7,0
	7,5
	8,0
Máscara Cirúrgica Facial Dupla c/ Tiras	-		Caixa com 100 unidades
Máscara para Inalação	Infantil		Unidade
	Adulto		Unidade
Micropore	10 cm X 10 mt		Unidade
	5 cm X 10 mt
Oculos Proteção s/ anti embacante	-		Unidade
Papel Grau Cirúrgico	15cm X 100mt		Unidade
	25cm X 100mt		Unidade
Papel Crepado	30cm X 30cm (verde)		500 unidades/pcte
	60cm X 60cm (bco)		500 unidades/pcte
Papel Toalha	-		Pacote
Papel Lençol	70cm x 50cm		Rolo
Mascara desc.c/ elástico	-		Pacote
Mascara Resp. Carvão Ativado PFF1	-		Pacote
Micropore	10 cm x 10 m		Unidade
	5 cm x 10 m
Saco Leitoso	15 Litros		Unidade
	30 Litros
	100 Litros
Scalp	N° 19		Unidade
	N° 23		Unidade
	N° 25	Unidade
	N° 27	Unidade
Seringa Descartável	1 mL agulha 13 x 4,5		Unidade
	3 mL		Unidade
	5 mL		Unidade
	10 mL		Unidade
	20 mL	Unidade
	1 ml insulina graduada c/ agulha	Unidade
Sonda Uretral de Alivio	Nº 14		Unidade
Sonda Uretral de Demora	Nº 12		Unidade
	Nº 14
	Nº 16
	Nº 18
Termômetro Digital	-		Unidade
Termômetro Dig Max/Min c/ cabo extensor	-		Unidade
Termômetro Digital Temp. Max/Min Interior/exterior	-		Unidade
Tira Teste de Glicose no Sangue	-		Caixa
Touca Sanfonada Bca Elastico	-		pacote
Tubo Látex	Nº 200		Metro
Tubo Látex p/ Oxigênio	Nº 204		Metro
Vaselina Líquida	-		Frasco 1L

DEGERMANTES E PRODUTOS PARA LIMPEZA
Álcool	70%	Frasco 1L
	Gel p/ mãos com hidratante	Frasco 1Kg
Desinfetante Hospitalar	-		Frasco 1L
P.V.P.I. Degermante	1% Iodo Ativo		Frasco 1L
P.V.P.I. Tópico	10%		Frasco 1L

FORMULÁRIO PARA INCLUSÃO / EXCLUSÃO DE MEDICAMENTOS:

Solicitação de Revisão da Padronização de Medicamentos

( ) Inclusão ( ) Exclusão

1.Nome do fármaco: ____________________________________________________

2.Forma farmacêutica e concentração a incluir ou excluir:

( ) comprimido ( ) cápsula ( ) injetável ( ) xarope

( ) sol oral ( ) creme ( ) pomada ( ) supositório ( ) outros_________________

3. Concentração: _____________________ 4. Classe Terapêutica: _________________

5. Posologia recomendada: Crianças:________________ Adultos:_________________

6. Principal indicação terapêutica: ___________________________________________

7. Justificativa da escolha em relação a outro substituto presente na padronização: _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

8. Quais medicamentos padronizados devem ser excluídos com a substituição proposta?______________________________________________________________

9. Relacionar as contra-indicações, advertências e toxicidade relativas ao uso ou abuso do medicamento: ________________________________________________________

Médico Solicitante: __________________________________ Data: ____/___/_____

(assinatura legível e carimbo)

Parecer da Comissão de Farmácia e Terapêutica:

Custo R$_______________ ( ) Aprovado ( ) Reprovado

Responsável: ________________________ Data:_____/_____/_____

(assinatura e carimbo)