Jornal Oficial Eletrônico dos Municípios - Mato Grosso

PORTARIA N° 046, DE 01 DE ABRIL DE 2016.

“Cria a REMUME - Relação Municipal de Medicamentos Essenciais para o Município de ALTO GARÇAS/MT e dá outras providências”.

O PREFEITO DO MUNICÍPIO DE ALTO GARÇAS, Estado de Mato Grosso, no uso de suas atribuições legais exaradas no art. 71, inciso VI e X da Lei Orgânica do Município

CONSIDERANDO as vantagens de se trabalhar com uma lista de medicamentos essenciais, selecionados por critérios embasados em evidências científicas, entre elas a melhoria da qualidade de atenção à saúde, mais eficácia na gestão dos medicamentos e prescrições médicas com qualidade.

CONSIDERANDO a Lei nº 7.968, de 25 de setembro de 2003, que dispõe sobre a Política Estadual de Medicamentos e dá outras providências.

CONSIDERANDO o Art. 25 do Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011 do que estabelece a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) como a seleção e a padronização de medicamentos indicados para atendimento de doenças ou de agravos no âmbito do SUS.

CONSIDERANDO a Portaria MS/GM Nº 1, de 2 de janeiro de 2015 que Estabelece a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais - RENAME 2014 no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) por meio da atualização do elenco de medicamentos e insumos da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais - RENAME 2012.

CONSIDERANDO o disposto na Portaria nº 3916/MS/GM de 30 de Outubro de 1998, que estabelece a Política Nacional de Medicamentos e define as diretrizes, as prioridades e as responsabilidades da Assistência Farmacêutica para os gestores federal, estadual e Municipal do Sistema Único de Saúde (SUS);

CONSIDERANDO a PORTARIA Nº 698/GM de 30 de março de 2006, que define que o custeio das ações de saúde é de responsabilidade das três esferas de gestão do SUS, observado o disposto na Constituição Federal e na Lei Orgânica do SUS.

CONSIDERANDO o disposto na Portaria n.º 699/GM de 30 de Março de 2006, que regulamenta as Diretrizes Operacionais dos Pactos Pela Vida e de Gestão.

CONSIDERANDO a Portaria nº 4.279/GM/MS, de 30 de dezembro de 2010, que estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do SUS;

CONSIDERANDO o disposto na Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) nº 338, de 06 de maio de 2004, que aprova a Política Nacional de Assistência Farmacêutica;

CONSIDERANDO o disposto no Decreto do Ministério da Saúde nº 5813, de 22 de junho de 2006, que aprova a Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos;

CONSIDERANDO a Portaria MS/GM nº 533, de 28 de março de 2012, que estabelece o elenco de medicamentos e insumos da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – RENAME;

CONSIDERANDO a Portaria nº. 344 de 12 de maio de 1998, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária que aprova o Regulamento Técnico sobre substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial; CONSIDERANDO a Resolução RDC n.º 20, de maio de 2011, que dispõe sobre o controle de medicamentos à base de substâncias classificadas como antimicrobianos, de uso sob prescrição, isoladas ou em associação.

CONSIDERANDO a Portaria n. 140/2015/GBSES, que estabelece a Relação Estadual de Medicamentos - RESME 2015 no Sistema Único de Saúde (SUS), no âmbito do estado de Mato Grosso por meio da atualização do elenco da Portaria Estadual nº225/2004, análise das demandas da Portaria GBSES nº172/2010 e judicial.

CONSIDERANDO a Portaria SES/MT n. 139/2015 que atualiza a Lista de Medicamentos e Insumos contemplados na Portaria n. 225/2004, e seus Pareceres Técnicos.

CONSIDERANDO a Portaria GAB n.º 104, de 30 de Julho de 2015, que “Cria e Nomeia a Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) do Município de Alto Garças/MT.

CONSIDERANDO o disposto na Portaria nº 1.555, de 30 de julho de 2013, que dispõe sobre as normas de financiamento e de execução do Componente Básico da Assistência Farmacêutica no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS);

CONSIDERANDO o disposto na Portaria nº 1.554, de 30 de Julho de 2013, que dispõe sobre as regras de financiamento e execução do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS);

CONSIDERANDO o disposto na Lei 8.666 de 21 de junho de 1993 que Regulamenta o art. 37, inciso XXI, da Constituição Federal, institui normas para licitações e contratos da Administração Pública e dá outras providências

CONSIDERANDO o disposto na Lei n. 13.021 de 08 de Agosto de 2014, que dispõe sobre o exercício e a fiscalização das atividades farmacêuticas;

CONSIDERANDO a Lei n.º 3.820 de 11 de novembro de 1960, que cria o Conselho Federal e os Conselhos Regionais de Farmácia, e dá outras Providências.

CONSIDERANDO o Decreto n.º 85.878 de 7 de abril de 1981, que estabelece normas para execução da Lei nº 3.820, de 11 de novembro de 1960, sobre o exercício da profissão de farmacêutico, e dá outras providências.

CONSIDERANDO a Resolução n.º 596 de 21 de fevereiro de 2014, que Dispõe sobre o Código de Ética Farmacêutica, o Código de Processo Ético e estabelece as infrações e as regras de aplicação das sanções disciplinares.

CONSIDERANDO a Resolução n.º 578 de 26 de julho de 2013, que Regulamenta as atribuições técnico-gerenciais do Farmacêutico na gestão da assistência farmacêutica no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

CONSIDERANDO a Portaria n.º 1.660, de 22 de julho de 2.009, que Institui o Sistema de Notificação e Investigação em Vigilância Sanitária - VIGIPOS, no âmbito do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, como parte integrante do Sistema Único de Saúde - SUS.

CONSIDERANDO a Lei Federal n° 11.347, de 27 de setembro de 2006, que dispõe sobre a distribuição gratuita de medicamentos para portadores de diabetes.

CONSIDERANDO a Portaria MS nº 2.583 de 10 de outubro de 2007, que define elenco de medicamentos e insumos disponibilizados pelo SUS aos portadores de diabetes mellitus.

CONSIDERANDO que, segundo a OMS, "medicamentos essenciais são aqueles que satisfazem as necessidades sanitárias da maioria da população e, devem estar disponíveis com regularidade, em quantidades adequadas e em dosagens e formas farmacêuticas apropriadas”;

CONSIDERANDO que os Municípios são responsáveis pela seleção, programação, aquisição, armazenamento, controle de estoques e prazos de validade, distribuição e dispensação de medicamentos e insumos do componente básico da Assistência Farmacêutica, constantes na RENAME e RESME/MT vigente;

CONSIDERANDO a necessidade de promover o uso racional de medicamentos no município para alcance da saúde individual e coletiva;

CONSIDERANDO a necessidade de desenvolver meios equitativos de prover recursos aos usuários para possibilitar a universalidade e integralidade das ações de saúde;

CONSIDERANDO a necessidade de qualificar os serviços de assistência farmacêutica e de outros que têm os medicamentos como seus insumos essenciais;

CONSIDERANDO a complexidade para manejar e melhorar o uso dos medicamentos face a multiplicidade de alternativas existentes na atualidade;

CONSIDERANDO a dificuldade de assegurar completa comunicação e coordenação de ações entre os profissionais de saúde;

CONSIDERANDO que a Comissão de Farmácia e Terapêutica é a instância multiprofissional, consultiva, deliberativa e educativa dentro de hospitais e outros serviços de saúde, responsável pela condução do processo de seleção, utilização, acompanhamento e avaliação do uso dos medicamentos e produtos para saúde, tendo atribuições e responsabilidades definidas em Regimento Interno; CONSIDERANDO a importância da Comissão de Farmácia e Terapêutica para a promoção do uso racional de medicamentos; CONSIDERANDO a importância e a necessidade de trabalho em equipe multiprofissional; CONSIDERANDO o guia prático da Organização Mundial de Saúde Drug And Therapeutics Committees. CONSIDERANDO a existência de uma Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) de Alto Garças/MT, que elaborou uma relação Municipal de medicamentos (REMUME) utilizando-se da medicina baseada em evidência,

RESOLVE:

Capítulo I

Da Criação

Art.1º. Institui e fica Estabelecida a Lista REMUME - Relação Municipal de Medicamentos Essenciais – anexo I, que devem ser selecionados, adquiridos e distribuídos pelo município de Alto Garças/MT.

Art.2º. A Relação Municipal de Medicamentos Essenciais – REMUME compreende a seleção e a padronização de medicamentos indicados para o atendimento de doenças ou de agravos no âmbito do SUS no Município de Alto Garças/MT.

Parágrafo Único: A REMUME poderá ser acompanhada do Formulário Terapêutico Nacional – FTN e Protocolos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde, que subsidiará a prescrição e a dispensação e o uso de seus medicamentos.

Art.3º. O Elenco da Lista REMUME - Relação Municipal de Medicamentos Essenciais deverão ser adquiridos de acordo com a Lei n. 8.666/93 e distribuídos gratuitamente pelo município de Alto Garças/MT;

Art.4º. A Lista REMUME poderá ser alterada a qualquer momento por qualquer profissional da saúde, utilizando a Solicitação de Inclusão, Exclusão ou Substituição de Medicamentos na REMUME – anexo II, e posteriormente analisada e aprovada pela CFT - Comissão de Farmácia e Terapêutica do Município de Alto Garças/MT para publicação da nova lista REMUME.

Art. 5º. Caberá ao Secretário Municipal de Saúde a Normatização da Prescrição dos Medicamentos constantes na REMUME através de Instrução Normativa publicada e divulgada aos prescritores.

Art. 6º. Esta portaria entra em vigor na data de sua publicação, revogadas as disposições em contrário.

Gabinete do Prefeito, Edifício Sede do Poder Executivo, em Alto Garças - MT, em 01 de Abril de 2016.

CEZALPINO MENDES TEIXEIRA JÚNIOR

Prefeito Municipal de Alto Garças – MT

ANEXO I

RELAÇÃO MUNICIPAL DOS MEDICAMENTOS ESSENCIAIS “REMUME”

PREFEITURA MUNICIPAL DE ALTO GRAÇAS\MT

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

Em busca de definir uma Política Municipal de Medicamentos que garanta o arsenal terapêutico necessário ao atendimento dos principais problemas de saúde circunscritos na assistência da rede Municipal, correlacionado com seu papel dentro do cenário sanitário do Município, a Secretaria Municipal de Saúde de Alto Garças/MT, vem instituir e disponibilizar a Relação Municipal de Medicamentos Essenciais – REMUME.

Esta relação de medicamentos teve como referência a RENAME e a RESME/MT, considerados essenciais porque foi elaborada com vistas nas necessidades prioritárias de saúde da população segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), tendo como elaboradores a Comissão de Farmácia e Terapêutica – CFT, após avaliados aspectos epidemiológicos do Município.

A Relação Municipal de Medicamentos Essenciais (REMUME) é uma medida indispensável para o Uso Racional de Medicamentos no contexto Municipal, portanto, deve ser empregada como parâmetro nas ações de saúde que envolva condutas terapêuticas baseadas em evidências científicas, sendo delineador das diversas atividades relacionadas ao ato de prescrição, dispensação, uso racional de medicamentos, diminuição de custos e manutenção da integralidade terapêutica.

A REMUME contém apresentações, que se destina ao uso exclusivo dos pacientes atendidos nas unidades próprias da rede Municipal de saúde de Alto Garças/MT, sendo disponibilizados na Farmácia Municipal.

Deste modo, este instrumento é um avanço considerável para a melhoria da assistência farmacêutica, sobretudo servindo de subsídio para atenção à saúde da população.

Cada medicamento foi designado pela denominação comum brasileira ou pela denominação comum internacional (DCB OU DCI) acompanhado de concentração, forma e apresentação farmacêutica.

Relação Municipal de medicamentos Essenciais Disponíveis 2016

Medicamentos do Elenco Municipal que devem ser adquiridos e distribuídos pelo município.

Nº	CÓDIGO APLIC	MEDICAMENTO	APRESENTAÇÃO
01		ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA 10 MG	COMPRIMIDO
02		ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA 150MG/ML	AMPOLA
03		ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA 2.5 MG	COMPRIMIDO
04		ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA 50MG/ML	AMPOLA
05	278283	ACETAZOLAMIDA 250MG	COMPRIMIDO
06		ACICLOVIR 200 MG	COMPRIMIDO
07		ACICLOVIR 5% CREME	TUBO
08		ACIDO ACETILSALICILICO TAMPONADO 100 MG	COMPRIMIDO
09		ACIDO ACETILSALISÍLICO 100MG	COMPRIMIDO
10		ACIDO ACETILSALISILICO 500 MG	COMPRIMIDO
11		ACIDO FOLICO 0,2 MG/ML SOLUÇÃO	FRASCO
12		ACIDO FOLICO 5 MG	COMPRIMIDO
13		ÁCIDO FOLÍNICO 15 MG	COMPRIMIDO
14		ACIDO SALICILICO 5%	POMADA
15		ACIDO TIÓCTICO HR 600 MG	COMPRIMIDO
16		ÁCIDO VALPRÓICO (VALPROATO DE SÓDIO) 500MG	COMPRIMIDO
17		ÁCIDO VALPRÓICO (VALPROATO DE SÓDIO) 50MG/ML	XAROPE
18		ÁCIDO VALPRÓICO (VALPROATO DE SÓDIO)250MG	COMPRIMIDO
19		ÁGUA DESTILADA 10 ml	AMPOLA
20		ALBENDAZOL 40 MG/ML	SUSPENSAO
21		ALBENDAZOL 400 MG/MASTIGAVEL	COMPRIMIDO
22		ALCATRÃO MINERAL 1% POMADA	TUBO
23		ALENDRONATO DE SÓDIO 10 MG	COMPRIMIDO
24		ALENDRONATO DE SODIO 70 MG	COMPRIMIDO
25		ALENDRONATO DE SODIO 70 MG + CARBONATO DE CALCIO DE OSTRAS 1.250 MG + VITAMINA D 200 UI	COMPRIMIDO
26		ALOPURINOL 100 MG	COMPRIMIDO
27		ALOPURINOL 300 MG	COMPRIMIDO
28		ALPRAZOLAN 0,5 MG	COMPRIMIDO
29		ALPRAZOLAN 2 MG	COMPRIMIDO
30		AMIODARONA 200 MG	COMPRIMIDO
31		AMIODARONA 50 MG/ML SOL.INJ.	AMPOLA
32		AMISSUPRIDA 50 MG	COMPRIMIDO
33		AMITRIPTILINA 25MG	COMPRIMIDO
34		AMITRIPTILINA 75 MG	COMPRIMIDO
35		AMOXICILINA - 50 MG/ML - PÓ PARA SUSPENSÃO ORAL	FRASCO
36		AMOXICILINA - 500MG	CÁPSULA
37		AMOXICILINA + CLAVULANATO DE POTASSIO 50 + 12,5 MG/ML	FRASCO
38		AMOXILINA + CLAVULANATO DE POTASSIO 500 +125 MG	COMPRIMIDO
39		AMPICILINA 500 MG	CAPSULA
40		ANLODIPINO,BESILATO 10 MG	COMPRIMIDO
41		ANLODIPINO,BESILATO 5 MG	COMPRIMIDO
42		APLICADORES PARA CREME VAGINAL	TUBOS
43		FÓRMULA INFANTIL DE SEGUIMENTO PARA LACTENTES DESTINADA A NECESSIDADE DIETOTERÁPICAS ESPECIFICAS À BASE DE PROTEÍNA DE SOJA	LATA 400G
44		ATENOLOL 100 MG	COMPRIMIDO
45		ATENOLOL 50 MG	COMPRIMIDO
46		ATENOLOL+CLORTALIDONA 50/12,5MG	COMPRIMIDO
47		ATROPINA, SULFATO 0,25MG/ML SOL.INJ.	AMPOLA
48		AZITROMICINA 40 MG/ML	FRASCO
49		AZITROMICINA 500 MG	COMPRIMIDO
50		BECLOMETASONA 250 MCG – AEROSSOL ORAL	FRASCO
51		BECLOMETASONA 50 MCG – AEROSSOL ORAL	FRASCO
52		BECLOMETASONA, DIPROPIONATO 200MCG	FRASCO
53		BENZILPENICILINA + BENZILPENICILINA POTASSICA 300.000 UI+ 100.000 UI	AMPOLAS
54		BENZILPENICILINA BENZATINA 1.200 UI	AMPOLAS
55		BENZILPENICILINA BENZATINA 600.00 UI	AMPOLAS
56		BENZILPENICILINA POTÁSSICA 5.000UI-	AMPOLA
57		BESILATO DE ANLODIPINO + MALEATO DE ENALAPRIL 2,5 +10 MG	COMPRIMIDO
58		BESILATO DE ANLODIPINO 5 MG + CLORIDRATO DE BENAZEORIL 10 MG	COMPRIMIDOS
59		BETAMETASONA, ACETATO +BETAMETASONA,FOSFATO DISSÓDICO 3+3MG/ML-	AMPOLA
60		BIPERIDENO 2 MG	COMPRIMIDO
61		BROMOPRIDA 8 MG / ML	FRASCO
62		BUDESONIDA 32UG/DOSE	FRASCO
63		BUDESONIDA AEROSOL NASAL 50 ug (EQUIVALENTE A 32ug DOSES)	FRASCO
64		CABERGOLINA 0,5 MG	COMPRIMIDO
65		CAPTOPRIL 25 MG	COMPRIMIDO
66		CARBAMAZEPINA 2%	SUSPENSAO
67		CARBAMAZEPINA 200MG	COMPRIMIDO
68		CARBAMAZEPINA 400 MG CR - CAPSULAS DIVISIVEIS DE LIBERACAO CONTROLADA CR 400 MG	COMPRIMIDO
69		CARBAMAZEPINA 400MG	COMPRIMIDO
70		CARBONATO DE CALCIO + COLECALCIFEROL 500 MG+ 200UI	COMPRIMIDO
71		CARBONATO DE CALCIO 500 MG	COMPRIMIDO
72		CARBONATO DE CALCIO 500 MG + VITAMINA D(COLECALCIFEROL)400 UI	COMPRIMIDO
73		CARBONATO DE LITIO 300 MG	COMPRIMIDO
74		CARVÃO VEGETAL ATIVADO	PÓ
75		CARVEDILOL 12,5 MG	COMPRIMIDO
76		CARVEDILOL 25 MG	COMPRIMIDO
77		CARVEDILOL 3,125 MG	COMPRIMIDO
78		CARVEDILOL 6,25 MG	COMPRIMIDO
79		CEFALEXINA 50 MG/ML SUSP. ORAL	FRASCO
80		CEFALEXINA 500 MG	COMPRIMIDO
81		CEFTRIAXONA SÓDICA 1G	AMPOLA
82		CEFTRIAXONA SÓDICA 250 MG	AMPOLA
83		CETOCONAZOL 2%	SHAMPOO
84		CETOCONAZOL 20 MG/G CREME	BISNAGA
85		CIANOCOBALAMINA 500 MCG/ML	AMPOLA
86		CILOSTAZOL 100 MG	COMPRIMIDO
87		CILOSTAZOL 50 MG	COMPRIMIDO
88		CINARIZINA 25 MG	COMPRIMIDO
89		CINARIZINA 75 MG	COMPRIMIDO
90		CIPROFIBRATO 100 MG	COMPRIMIDO
91		CIPROFLOXACINO 500 MG	COMPRIMIDO
92		CIPROFLOXACINO, CLORIDRATO DE 250 MG	COMPRIMIDO
93		CITALOPRAN 20 MG	COMPRIMIDO
94		CLARITROMICINA 50 MG/ML	FRASCO
95		CLARITROMICINA, CLORIDRATO DE 500 MG	COMPRIMIDO
96		CLINDAMICINA, CLORIDRATO 150MG	COMPRIMIDO
97		CLINDAMICINA, CLORIDRATO 300MG	COMPRIMIDO
98		CLOMIPRAMINA DE 10 MG	COMPRIMIDO
99		CLOMIPRAMINA DE 25 MG	COMPRIMIDO
100		CLONAZEPAM 2,5 MG	FRASCO
101		CLONAZEPAN 2MG	COMPRIMIDO
102		CLOPIDOGREL 75 MG	COMPRIMIDO
103		CLORAFENICOL 250 MG	COMPRIMIDO
104		CLORAFENICOL, PALMITATO 25 MG/ML	SUSPENSAO
105		CLORETO DE SODIO 0,9% SOLUCAO NASAL	FRASCO
106		CLORIDRATO DE AMANTADINA	COMPRIMIDO
107		CLORIDRATO DE AMBROXOL 15 MG/ 5 ML	FRASCO
108		CLORIDRATO DE AMBROXOL 30 MG / 5 ML	FRASCO
109		CLORIDRATO DE BIPERIDENO 4MG(COMPRIMIDO COM LIBERAÇÃO CONTROLADA)	COMPRIMIDO
110		CLORIDRATO DE CICLOBENZAPRINA 5 MG	COMPRIMIDO
111		CLORIDRATO DE CLORPROMAZINA 100MG	COMPRIMIDO
112		CLORIDRATO DE CLORPROMAZINA 25 MG	COMPRIMIDO
113		CLORIDRATO DE CLORPROMAZINA 5 MG/ML	AMPOLA
114		CLORIDRATO DE CLORPROMAZINA SOL. ORAL 40 MG/ML	FRASCO
115		CLORIDRATO DE IMIPRAMINA 10 MG	COMPRIMIDO
116		CLORIDRATO DE IMIPRAMINA 25 MG	COMPRIMIDO
117		CLORIDRATO DE METOCLOPRAMIDA 10MG	COMPRIMIDO
118		CLORIDRATO DE METOCLOPRAMIDA 4 MG/ML	FRASCO
119		CLORIDRATO DE METOCLOPRAMIDA 5MG/ML	AMPOLA
120		CLORIDRATO DE NORTRIPTILINA 10 MG	COMPRIMIDO
121		CLORIDRATO DE NORTRIPTILINA 25 MG	COMPRIMIDO
122		CLORIDRATO DE NORTRIPTILINA 50 MG	COMPRIMIDO
123		CLORIDRATO DE NORTRIPTILINA 75 MG	COMPRIMIDO
124		CLORIDRATO DE PROMETAZINA 25MG/ML	AMPOLA
125		CLORIDRATO DE TIAMINA 300 MG	COMPRIMIDO
126		CLORIDRATO DE TIORIDAZINA 100MG	COMPRIMIDO
127		CLORIDRATO DE TIORIDAZINA 25MG	COMPRIMIDO
128		CLORIDRATO DE TRAMADOL 50MG	COMPRIMIDO
129		CLORIDRATO METILFENIDATO 10 MG	COMPRIMIDO
130		CLORPROPAMIDA 250MG	COMPRIMIDO
131		CLORTALIDONA + CLORIDRATO DE AMILORIDA	COMPRIMIDO
132		CODEINA + PARACETAMOL 30MG	COMPRIMIDO
133		DEXAMETASONA 0,1 MG/ML	ELIXIR
134		DEXAMETASONA 0,1%	COLIRIO
135		DEXAMETASONA 4 MG	COMPRIMIDO
136		DEXAMETASONA CREME 0,1%	BISNAGA
137		DEXCLORFENIRAMINA, MALEATO DE 2MG	COMPRIMIDO
138		DEXCLORFENIRAMINA, MALEATO XAROPE DE 2MG/5 ML	FRASCO
139		DIAZEPAM 10 MG	COMPRIMIDO
140		DIAZEPAM 5 MG	COMPRIMIDO
141		DIAZEPAM 5 MG/ML SOL. INJ.	AMPOLA
142		DICLORIDRATO DE BETAISTINA 24 MG	COMPRIMIDO
143		DIGOXINA 0,25 MG	COMPRIMIDO
144		DIGOXINA ELIXIR 0,05 MG/ML	FRASCO
145		DIOSMINA + HESPERIDINA 450 MG	COMPRIMIDO
146		DIPIRONA 500 MG/ML	AMPOLA
147		DIPIRONA 500 MG/ML	FRASCO
148		DIPIRONA SODICA 500 MG	COMPRIMIDO
149		DIVALPROATO DE SÓDIO ER 250MG	COMPRIMIDO
150		DIVALPROATO DE SÓDIO ER 500MG	COMPRIMIDO
151		DOBUTAMINA, CLORIDRATO DE 12,5 MG/ML	AMPOLA
152		DOPAMINA, CLORIDRATO DE 5MG/ML	AMPOLA
153		DOXAZOSINA, MESILATO DE 2 MG	COMPRIMIDO
154		DOXAZOSINA, MESILATO DE 4 MG	COMPRIMIDO
155		EMPAGLIFLOZINA 10 MG	COMPRIMIDO
156		ENALAPRIL 10 MG	COMPRIMIDO
157		ENALAPRIL 20 MG	COMPRIMIDO
158		ENALAPRIL 5 MG	COMPRIMIDO
159		ENANTATO DE NORETISTERONA + VALERATO ESTRADIOL (50+5 MG/ML)SOL. INJ.	AMPOLA
160		ENOXOPARINA SÓDICA 20 MG/0,2ML	AMPOLAS
161		ENOXOPARINA SÓDICA 40 MG/0,4ML	AMPOLAS
162		ENOXOPARINA SÓDICA 60 MG/0,6ML	AMPOLAS
163		EPINEFRINA 1MG/ML	AMPOLA
164		ERITROMICINA 25 MG/ ML SUSPENSÃO	FRASCO
165		ERITROMICINA 50 MG/ ML SUSPENSÃO	FRASCO
166		ERITROMICINA 500 MG	COMPRIMIDO
167		ESOMEPRAZOL SODICO 20 MG	COMPRIMIDO
168		ESPIRAMICINA (1,5 MUI)500 MG	COMPRIMIDO
169		ESPIRONOLACTONA 100 MG	COMPRIMIDO
170		ESPIRONOLOCTONA 25 MG	COMPRIMIDO
171		ESTRADIOL 0,1 MG CREME VAG.	TUBO
172		ESTRADIOL 1 MG	COMPRIMIDO
173		ESTRADIOL GESTODENO 1 MG/ 0,025 MG	COMPRIMIDO
174		ESTRIOL CREME VAGINAL 1MG/G	POMADA
175		ESTROGENIOS CONJUGADOS 0, 625 MG	COMPRIMIDO
176		ESTROGENIOS CONJUGADOS CREME VAGINAL 0,625MG/G	POMADA
177		ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL 0,03 + 0,15 MG (BLISTER COM 21 COMPRIMIDOS)	BLISTER
178		FENITOÍNA 100 MG	COMPRIMIDO
179		FENITOINA SODICA SOL.INJ. 50MG/ML	AMPOLA
180		FENITOINA SODICA SUSPENSÃO ORAL 20MG/ML	FRASCO
181		FENOBARBITAL 100 MG	COMPRIMIDO
182		FENOBARBITAL 100 MG/ML – SOL. INJ.	AMPOLA
183		FENOBARBITAL 40 MG/ML - GOTAS	FRASCO
184		FINASTERIDA 5 MG	COMPRIMIDO
185		FLUCONAZOL 100 MG	CAPSULA
186		FLUCONAZOL 150 MG	CAPSULA
187		FLUMAZENIL 0,1 MG/ML – SOL. INJ.	AMPOLA
188		FLUNARIZINA 10MG	COMPRIMIDO
189		FLUOXETINA, CLORIDRATO 20 MG	CAPSULA
190		SUPLEMENTO INFANTIL PÓ 400G SABOR BAUNILHA	LATA 400G
191		FUROSEMIDA 10 MG/ML – SOL. INJ.	AMPOLA
192		FUROSEMIDA 40 MG	COMPRIMIDO
193		GENTAMICINA COLIRIO 5 MG/ ML	FRASCO
194		GENTAMICINA POMADA OFTALMICA 5 MG/G	POMADA
195		GLIBENCLAMIDA 5 MG	COMPRIMIDO
196		GLICAZIDA 30 MG (COM LIBERAÇÃO CONTROLADA)	COMPRIMIDO
197		GLICAZIDA 80 MG	COMPRIMIDO
198		GLICEROL SUPOSITORIO 72 MG	UNIDADE
199		GLICLAZIDA 60 MG (COM LIBERAÇÃO CONTROLADA)	COMPRIMIDO
200		HALOPERIDOL 1 MG	COMPRIMIDO
201		HALOPERIDOL 5 MG	COMPRIMIDO
202		HALOPERIDOL 5 MG/ML SOL. INJ.	AMPOLA
203		HALOPERIDOL SOLUÇÃO ORAL 2MG/ML	FRASCO
204		HALOPERIDOL,DECANOATO 50MG/ML - SOL. INJ.	AMPOLA
205		HEPARINA SÓDICA 5000/0,25 UI/ML – SOL. INJ.	AMPOLA
206		HIDRALAZINA, CLORIDRATO 25MG	COMPRIMIDO
207		HIDRALAZINA, CLORIDRATO 50MG	DRÁGEA
208		HIDROCLOROTIAZIDA + CLORIDRATO DE AMILORIDA 50/5MG	COMPRIMIDO
209		HIDROCLOROTIAZIDA 12,5MG	COMPRIMIDO
210		HIDROCLOROTIAZIDA 25MG	COMPRIMIDO
211		HIDROCORTIZONA, ACETATO 1% CREME	POMADA
212		HIDROCORTIZONA, SUCCINATO SÓDICO – 500 MG PÓ SOL.INJ.	AMPOLA
213		HIDROCORTIZONA,SUCCINATO SÓDICO – 100 MG PÓ SOL.INJ.	AMPOLA
214		HIDROXIDO DE ALUMINIO 300 MG	COMPRIMIDO
215		HIDROXIDO DE ALUMINIO 61,5 MG/ML	FRASCO
216		HIDRÓXIDO DE MAGNÉSIO + HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO 200+200MG	COMPRIMIDO
217		HIDRÓXIDO DE MAGNÉSIO + HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO SUSPENSÃO ORAL 35,6 MG + 37 MG	FRASCO
218		HIDROXOCOBALAMINA, CLORIDRATO SOLUÇÃO INJETAVEL 1MG/ML	AMPOLA
219		HIPROMELOSE 0,2%	COLIRIO
220		HIPROMELOSE 3 MG/ML – SOL. OFT.	FRASCO
221		HIPROMELOSE 5 MG/ML – SOL. OFT.	FRASCO
222		IBUPROFENO 300 MG	COMPRIMIDO
223		IBUPROFENO 50 MG/ML	FRASCO
224		IBUPROFENO 600 MG	COMPRIMIDO
225		IPATROPIO, BROMETO DE 0,25 MG/ML	FRASCO
226		IPATROPIO, BROMETO DE AEROSOL 0,02MG/DOSE	FRASCO
227		ISOFLAVONA DE SOJA 150 MG	CÁPSULA
228		ISOFLAVONA DE SOJA 75 MG	CAPSULA
229		ISOSSORBIDA DINITRATO SUBLINGUAL 5 MG	COMPRIMIDO
230		ISOSSORBIDA, MONONITRATO 20MG	COMPRIMIDO
231		ISOSSORBIDA, MONONITRATO 40 MG	COMPRIMIDO
232		ITRACONAZOL 100 MG	CAPSULA
233		ITRACONAZOL SOLUÇÃO ORAL 10MG/ML	FRASCO
234		IVERMECTINA 6 MG	COMPRIMIDO
235		LACTULOSE 667MG/ ML XAROPE	FRASCO
236		LEITE FÓRMULA 1 ,LATA COM 400G	LATA
237		LEITE FÓRMULA 2 ,LATA COM 400G	LATA
238		LEVANLODIPINO2,5 MG	COMPRIMIDO
239		LEVODOPA + BENZERAZIDA 100MG/25MG	COMPRIMIDO
240		LEVODOPA + BENZERAZIDA 200MG/50MG	COMPRIMIDO
241		LEVODOPA + BENZERAZIDA 50MG/12,5MG	COMPRIMIDO
242		LEVODOPA + CARBIDOPA 100MG/10MG	COMPRIMIDO
243		LEVODOPA + CARBIDOPA 100MG/25MG	COMPRIMIDO
244		LEVODOPA + CARBIDOPA 200/50 MG	COMPRIMIDO
245		LEVODOPA + CARBIDOPA 250MG/25MG	COMPRIMIDO
246		LEVOTIROXINA 125 MCG	COMPRIMIDO
247		LEVOTIROXINA SODICA 100 MCG	COMPRIMIDO
248		LEVOTIROXINA SODICA 25MCG	COMPRIMIDO
249		LEVOTIROXINA SODICA 50MCG	COMPRIMIDO
250		LIDOCAINA, CLORIDRATO 2% SOLUÇÃO INJETAVEL (SEM VASOCOSTRITOR)	AMPOLA
251		LIDOCAINA, CLORIDRATO DE 2% GEL	POMADA
252		LIDOCAINA, CLORIDRATO+EPINEFRINA 2%+1:80.000	AMPOLA
253		LINAGLIPTINA 5MG	COMPRIMIDO
254		LORATADINA 1 MG/1ML XAROPE	FRASCO
255		LORATADINA 10MG	COMPRIMIDO
256		LOSARTANA +HIDROCLOROTIAZIDA 50/12,5 MG	COMPRIMIDO
257		LOSARTANA 25 MG	COMPRIMIDO
258		LOSARTANA POTASSICA 50 MG	COMPRIMIDO
259		LOSARTNA +HIDROCLOROTIAZIDA 100/25 MG	COMPRIMIDO
260		MALEATO DE LEVOMEPROMAZINA 100MG	COMPRIMIDO
261		MALEATO DE LEVOMEPROMAZINA 25MG	COMPRIMIDO
262		MEBENDAZOL CPR	COMPRIMIDO
263		MEBENDAZOL SUP.	FRASCO
264		MEDROXIPROGESTERONA, ACETATO 150 MG/ML SOL. INJ.	AMPOLA
265		MEDROXIPROGESTERONA, ACETATO 50 MG/ML SOL. INJ.	AMPOLA
266		MESILATO DE DI-HIDROERGOCRISTINA 3 MG+ DICLORIDRATO DE FLUNARIZINA 10 MG	COMPRIMIDO
267		METFORMINA, CLORIDRATO 500 MG	COMPRIMIDO
268		METFORMINA, CLORIDRATO 850 MG	COMPRIMIDO
269		METILDOPA 500 MG	COMPRIMIDO
270		METILDOPA COMPRIMIDO 250 MG	COMPRIMIDO
271		METOPROLOL, SUCCINATO 100 MG	COMPRIMIDO
272		METOPROLOL, SUCCINATO 25 MG	COMPRIMIDO
273		METOPROLOL, SUCCINATO 50 MG	COMPRIMIDO
274		METRONIDAZOL 250 MG	COMPRIMIDO
275		METRONIDAZOL 40 MG/ML SUSPENSAO	FRASCO
276		METRONIDAZOL 400 MG	COMPRIMIDO
277		METRONIDAZOL GEL VAGINAL 100MG/G	TUBO
278		MICONAZOL CREME VAGINAL 2%(20MG/1G)	BISNAGA
279		MICONAZOL, NITRATO DE GEL ORAL 2%	TUBO
280		MICONAZOL, NITRATO LOÇÃO 2 %	FRASCO
281		MIDAZOLAM, CLORIDRATO 2 MG/ML	FRASCO
282		MÓDULO DE FIBRAS SOLÚVEIS E INSOLÚVEIS REGULADOR INTESTINAL	LATA
283		NIFEDIPINO 10 MG	CAPSULA
284		NIFEDIPINO 20 MG	COMPRIMIDO
285		NIMESULIDA 100 MG	COMPRIMIDO
286		NIMESULIDA 50 MG/ ML	FRASCO
287		NIMODIPINO 30MG	COMPRIMIDO
288		NISTATINA 100.000 UI/4G (CREME VAGINAL)	BISNAGA
289		NISTATINA 100.000UI/ML SUSPENSÃO ORAL	FRASCO
290		NITROFURANTOINA 100 MG	CAPSULA
291		NITROFURANTOINA SOLUÇÃO ORAL 5MG/ML	FRASCO
292		NORETISTERONA 0,35 MG ( BLISTER COM 35 COMPRIMIDOS)	BLISTER
293		NORFLOXACINO 400MG	COMPRIMIDO
294		OLEO DE GIRASSOL	FRASCOS
295		OLEO MINERAL 100 ML	FRASCO
296		OLMESARTANA MEDOXOMILA 20 MG	COMPRIMIDO
297		OLMESARTANA MEDOXOMILA 40 MG	COMPRIMIDO
298		OMEPRAZOL 10 MG	CÁPSULA
299		OMEPRAZOL 20 MG	CAPSULA
300		OMEPRAZOL MAGNÉSICO	COMPRIMIDO
301		ONDANSETRONA, CLORIDRATO 4 MG	COMPRIMIDO
302		ONDANSETRONA, CLORIDRATO 8 MG	COMPRIMIDO
303		OXALATO DE ESCITALOPRAM 10 MG	COMPRIMIDO
304		OXCARBAZEPINA 600 MG	COMPRIMIDO
305		PALMITATO DE PIPOTIAZINA 100 MG/ML	AMPOLA
306		PALMITATO DE PIPOTIAZINA 25 MG/ML	AMPOLA
307		PARACETAMOL 200 MG/ML – SOLUÇÃO ORAL.	FRASCO
308		PARACETAMOL 500 MG	COMPRIMIDO
309		PAROXETINA 20 MG	COMPRIMIDO
310		OXIDO DE ZINCO PASTA	POMADA
311		PERICIAZINA 10 MG	COMPRIMIDO
312		PERMANGANATO DE POTASSIO 100 MG	COMPRIMIDO
313		PERMETRINA LOÇAO 5%	FRASCO
314		PEROXIDO DE BENZOILA 2,5 %	GEL
315		PEROXIDO DE BENZOILA 5 %	GEL
316		PILOCARPINA, CLORIDRATO 2%	COLIRIO
317		PIRIDOXINA, CLORIDRATO 40 MG	COMPRIMIDO
318		PIRIDOXINA, CLORIDRATO 50 MG	COMPRIMIDO
319		PIRIDOXINA,CLORIDRATO 50 MG	COMPRIMIDO
320		PIRIMETAMINA 25 MG	COMPRIMIDO
321		PIROXICAM 20 MG	COMPRIMIDO
322		PODOFILINA 25% SUSPENSÃO TÓPICA	FRASCO
323		PREDNISOLONA, FOSFATO SÓDICO, SOLUÇÃO ORAL 1,34 MG/ML	FRASCO
324		PREDNISONA 20 MG	COMPRIMIDO
325		PREDNISONA 5MG	COMPRIMIDO
326		PROMETAZINA 25 MG	COMPRIMIDO
327		PROMETAZINA 25 MG SOL. INJ.	AMPOLA
328		PROPAFENONA, CLORIDRATO 300 MG	COMPRIMIDO
329		PROPAFENONA,CLORIDRATO DE 150 MG	COMPRIMIDO
330		PROPANOLOL (CLORIDRATO) 10 MG	COMPRIMIDO
331		PROPANOLOL (CLORIDRATO) 40 MG	COMPRIMIDO
332		PROPATILNITRATO 10MG	COMPRIMIDO
333		PROPILTIOURACILA 100MG	COMPRIMIDO
334		PROPILTIOURACILA 50 MG	COMPRIMIDO
335		PROPIONATO DE CLOBETAZOL 0,5 MG/ G	FRASCO
336		PROPIONATO DE CLOBETAZOL 0,5MG/ G	BISNAGA
337		PROTETOR SOLAR NEUTROGENA ULTRA SHEER DRY-TOUCH+ FPS 55 HELIOPLEX OIL FREE FRASCO COM 120 G	FRASCO
338		RANITIDINA 15 MG/ML	FRASC0
339		RANITIDINA 150 MG	COMPRIMIDO
340		RANITIDINA 25 MG/ML SOL. INJ.	AMPOLA
341		REPAGLINIDA 2,0 MG	COMPRIMIDO
342		RETINOL, PALMITATO 200.000 UI	CAPSULA
343		RETINOL, PALMITATO SOLUÇÃO OLEOSA 150.000 UI/ML	FRASCO
344		RISPERIDONA 1MG	COMPRIMIDO
345		RISPERIDONA 1MG/1ML SOLUÇÃO ORAL	FRASCO
346		RISPERIDONA 2 MG	COMPRIMIDO
347		RIVAROXABANA 20 MG	COMPRIMIDO
348		ROSUVASTATINA CÁLCICA 10 MG	COMPRIMIDO
349		SAIS PARA REIDRATAÇÃO ORAL 27,9G	ENVELOPE
350		SALBUTAMOL 100 MCG – AEROSOL SPRAY INALATÓRIO	FRASCO
351		SALBUTAMOL SOLUÇÃO INALANTE 5MG/ML	FRASCO
352		SALBUTAMOL, SULFATO 0,5MG/ML	AMPOLA
353		SECNIDAZOL 1G	COMPRIMIDO
354		SERTRALINA 50 MG	COMPRIMIDO
355		SINVASTATINA 10 MG	COMPRIMIDO
356		SINVASTATINA 20 MG	COMPRIMIDO
357		SINVASTATINA 40 MG	COMPRIMIDO
358		SULFADIAZINA 500 MG	COMPRIMIDO
359		SULFADIAZINA DE PRATA 1%	TUBO
360		SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 40/8 MG/ML	SUSPENSAO
361		SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPINA 400/80 MG/ML	COMPRIMIDO
362		SULFATO DE MAGNESIO PÓ P/ SOLUÇÃO ORAL	ENVELOPE
363		SULFATO DE MORFINA 30 MG	COMPRIMIDO
364		SULFATO DE NEOMICINA + BACITRACINA ZINCICA 5MG/G 250 UI/G	BISNAGA
365		SULFATO DE ZINCO 10 MG	COMPRIMIDO
366		SULFATO DE ZINCO 4MG/ML XAROPE	FRASCO
367		SULFATO FERROSO 40 MG	COMPRIMIDO
368		SULFATO FERROSO SOLUÇÃO ORAL 25MG/ML	FRASCO
369		TECLOZANA 10 MG/ML	FRASCO
370		TECLOZANA 500 MG	COMPRIMIDO
371		TETRACICLINA + ANFOTERICINA B 25,0 MG/G +12,5 MG/G CREME VAGINAL	BISNAGA
372		TETRACICLINA 500 MG	COMPRIMIDO
373		TETRACICLINA, CLORIDRATO POMADA OFTALIMICA 1 %	POMADA
374		TIAMINA, CLORIDRATO 300 MG	COMPRIMIDO
375		TIBOLONA 2,5 MG	COMPRIMIDO
376		TICLOPIDINA 250 MG	COMPRIMIDO
377		TIMOLOL, MALEATO 0,25%	COLIRIO
378		TIMOLOL, MALEATO 0,5%	COLIRIO
379		TIMOMODULINA 20 MG/5 ML	FRASCO
380		TOPIRAMATO 100 MG	COMPRIMIDO
381		TOPIRAMATO 50 MG	COMPRIMIDO
382		VARFARINA SODICA 1 MG	COMPRIMIDO
383		VARFARINA SODICA 5 MG	COMPRIMIDO
384		VENLAFAXINA 150 MG	COMPRIMIDO
385		VENLAFAXINA 75 MG	COMPRIMIDO
386		VERAPAMIL 120 MG	COMPRIMIDO
387		VERAPAMIL 80 MG	COMPRIMIDO
388		VITAMINA C 45MG, VITAMINA E 10 MG A TE, RIBOFLAVINA (VITAMINA B2) 1,3 MG, ZINCO 7,0 MG, COBRE 900 MCG + OMEGA 3)	COMPRIMIDO

ANEXO II

FORMULÁRIO DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO DE TECNOLOGIAS

SOLICITAÇÃO DE INCLUSÃO, EXCLUSÃO OU SUBSTITUIÇÃO DE MEDICAMENTOS NA RELAÇÃO MUNICIPAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (REMUME – SMS)

INCLUSÃO EXCLUSÃO SUBSTITUIÇÃO

1- Nome genérico do medicamento:

2- Nomes comerciais:

3- Designar as formas farmacêuticas que você deseja que sejam incluídas /excluídas:

Comprimidos Cápsula Ampola Susp. Oral

Solução Oral Pomada Creme Supositório

4-Indicações terapêuticas sugeridas: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Classe terapêutica (verificar ATC): _____________________________________________________________________

5- Em caso de inclusão indique:

Dose p/ Adulto: Dose Pediátrica: Duração do tratamento:

6- Razões terapêuticas para a inclusão, exclusão ou substituição do medicamento proposto:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Obs. No caso de existirem na REMUME alternativas para a mesma indicação terapêutica, justifique as vantagens da substituição.

7- Indique as contra-indicações, precauções e toxicidade relacionadas com o uso do medicamento: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8- Em caso de exclusão indique que outros medicamentos existentes na REMUME podem substituí-lo e, em caso de inclusão, que outros medicamentos poderá substituir o que está sendo proposto e por qual motivo:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9- Listar e enviar cópias de três estudos conforme a melhor evidência científica disponível que fundamente a eficácia/efetividade do fármaco.

a- ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Autor principal, título do artigo, revista, vol. e pág., ano)

b- _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Autor principal, título do artigo, revista, vol. e pág., ano)

c - ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Autor principal, título do artigo, revista, vol. e pág., ano)

10- Indique a que nível será utilizado este medicamento:

Unidade Básica Ambulatório de Especial Centro de Refer. Hospital PSocorro/PA Hosp.DiaOutro ____________________________________

11 - Outras informações:

O medicamento proposto pertence à 14ª ultima Lista da OMS?

http://www.who.int/medicines/organization/par/form... SIM NÃO

O medicamento está disponível no mercado nacional?

(ANVISA: http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/banco_med.ht..., AbcFarma ou Kairos, Consulta Remédios: http://www.consultaremedios.com.br) SIM NÃO

Esta incluído na lista da RENAME (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais)? http://www.opas.org.br/medicamentos/index.cfm?ent=... SIM NÃO

Está registrado sob a forma GENÉRICO?

http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/banco_med.ht... SIM NÃO

Existe mais de um produtor do medicamento? (site anterior) SIM NÃO

Quais? ________________________________________________________________

Custo diário médio do tratamento (comparado) ABCFarma / Consulta de Remédios

http://www.consultaremedios.com.br/ Custo:_______________ R$/Dia

12 - Apoio à pesquisa de estudos de evidência clínica:

CEBRIM – Centro Brasileiro de Informação Sobre Medicamento http://www.cff.org.br/pagina.php?id=3&menu=3&titul... ou http://www.cff.org.br/cebrim/usuario/;

Cochrane http://www.cochrane.org/

Bandolier – Evidence-based health care http://www.ebandolier.com/

Australian Prescriber http://www.australianprescriber.com/

Trip Database http://www.tripdatabase.com/index2.cfm

Therapeutics Initiative-Evidence-based Drug Therapy : http://www.ti.ubc.ca/

Netting the Evidence http://www.shef.ac.uk/~scharr/ir/netting/net.html

Evidence Based Medicine (EBM) http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm

Consensos nacionais ou internacionais NIH (National Institute of Health-EUA) http://www.guidelines.gov/index.asp / http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/index.htm e Diretrizes da Associação Médica Brasileira http://amb.connectmed.com.br/site/index.php3

13 - Outras fontes de informação:

BNF 44ed. Setembro 2002: http://www.bnf.org/

Medline: http://www.ncbi.nih.gov/pubmed

FDA: http://www.fda.gov/

Medscape DrugInfo : http://www.medscape.com/

Solicitante:__________________________________

Cargo:______________________________________

Instituição:__________________________________

Fone de contato:_____________________________

OBS: Apenas serão analisadas as propostas preenchidas integralmente e com dados suficientes para análise. Cada ficha deve corresponder a apenas um produto (princípio ativo). Nos casos de propostas de substituição, referir claramente o produto que se pretende ver substituído.

SOLICITAÇÃO

( ) Deferida ( ) Indeferida

Assinaturas dos Membros da CFT:

Justificativa da decisão: